社会福祉法人多宝会 本部事務局
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特別養護老人ホームのお申込の流れ

申込書類について

入居申込書一式ダウンロード

  • 指定介護老人福祉施設
    (特別養護老人ホーム)入居申込書
  • 家族等の状況
  • 個別状況調査票

個別状況調査票については、担当のケアマネージャー様や現在入所している施設の生活相談員等にに記入を依頼してください。

ご提出いただく書類(①~③は必須書類です)

  1. 入居申込書(3枚1式)『入居申込書』『家族等の状況』『個別状況調査票』
  2. 介護保険被保険者証(写し)
  3. 介護保険負担割合証(写し)
  4. 介護保険負担限度額認定証/社会福祉法人等利用者負担軽減対象者証(写し)
  5. 身体障がい者手帳等(写し)
  6. 直近のサービス提供票(写し)… 在宅サービスを利用している方
郵送先
〒960-8035 福島市本町4-23
社会福祉法人 多宝会 サービス連携課 宛

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